Как оценить профессиональные риски методом «галстук-бабочка»

Что такое метод «галстук-бабочка»

«Галстук-бабочка» или «Bow Tie Analysis» — это схематизированный подход к визуализации эволюции опасного события: от первопричин до последствий. Менеджмент безопасности, основанный на этом подходе, позволяет наглядно изобразить причины возникновения опасных ситуаций, последствия, различные варианты контроля и создание систем управления.

Анализ по этому методу проводят за 8 последовательных шагов:

1. Определение и описание опасного события.
2. Составление перечня возможных причин события.
3. Формирование левой стороны диаграммы галстук-бабочка — «причины события» — и перечисление факторов эскалации.
4. Определение мер контроля, снижающих вероятность возникновения события и нанесение на левую сторону диаграммы барьеров, соответствующих этим мерам.
5. Формирование правой стороны диаграммы галстук-бабочка — «последствия события» — и описание возможных последствий опасного события.
6. Определение мер по смягчению последствий опасного события, и нанесение на правую сторону диаграммы барьеров, соответствующих этим мерам.
7. Подготовка плана мероприятий по управлению рисками.

Использование этого метода позволит разработать действенные меры минимизации профрисков, учитывающие все возможные причины возникновения опасного события и его последствия.

Кого привлечь для оценки рисков по этому методу

Проведение анализа рисков рекомендуется осуществлять в команде и силами нескольких специалистов. В состав такой команды нужно пригласить специалистов, которые:

• обладают исчерпывающими сведениями об опасной ситуации;
• непосредственно взаимодействуют с рассматриваемой опасностью на рабочих местах или в процессе выполнения своих обязанностей;
• входят в состав службы охраны труда или являются экспертами по охране труда.

Важно, чтобы в команде были представлены разные категории
работников, связанные с деятельностью, при которой должна учитываться данная опасная ситуация.

Преимущества метода

Наглядность. Высокая наглядность обеспечивает простое и ясное графическое представление сценариев возникновения и вариантов последствий риска. Это даёт возможность быстро донести информацию до менеджмента и сотрудников.

Простота применения. Не требует специфических знаний, навыков или привлечения экспертов. Про этот метод достаточно прочитать один раз — и его уже получится вполне эффективно применять в работе.

При этом нет ограничений по отраслям: метод подходит для строительства, эксплуатации грузоподъемных кранов, систем водоснабжения и других направлений.

Ориентация на контроль. Основной фокус делается на средствах предупреждения возникновения опасной ситуации и смягчении негативных последствий, т. е. на мерах контроля, и оценке их эффективности. Такой подход помогает сделать процесс принятия решений более обоснованным.

Недостатки метода

Упрощение сложных ситуаций. Галстук-бабочка может представлять сложные взаимодействия причин и последствий в излишне упрощённом виде,
особенно при представлении эффективности защитных мер в количественном выражении. Также сложности возникают, когда требуется учесть множество механизмов возникновения опасной ситуации и потенциальные взаимосвязи между ними.

Анализ в отрыве от других опасных событий. Как правило, оценка рисков по этому методу фокусируется на одном конкретном риске за раз, что может затруднить анализ взаимосвязанных рисков.

Когда следует применять метод «галстук-бабочка»

Если суммировать все недостатки и преимущества метода, то получается, что это достаточно полезный, но локальный способ анализа рисков.

С помощью галстук-бабочки получится полноценно проанализировать все риски в офисных организациях или на производствах с простыми процессами. Но для предприятий со сложными производственными процессами метод всё-таки подходит слабо — если брать только его. В таком случае для наилучших результатов галстук-бабочку можно комбинировать с другими подходами, либо и вовсе отказаться в пользу более комплексных методов оценки и управления рисками.

Чтобы найти подходящий метод, можно воспользоваться рекомендациями Минтруда из приказа № 926 от 28.12.2021 и ГОСТ Р 58771-2019.

Как применять метод на практике

Для проведения оценки рисков по методу галстук-бабочки нужно последовательно выполнить 8 шагов.

Шаг 1. Определение опасного события. На начальном этапе анализа риска выбирается опасное событие, которое размещается в центральной части диаграммы, что будет являться центральным узлом.

Шаг 2. Описание опасности. Производится определение и описание пути развития опасности, который становится причиной критического события, учитываются возможные сценарии возникновения аварийных ситуаций. Например, тяжёлая травма, авария или катастрофа.

Шаг 3. Составление перечня причин события. Составляется полный перечень причин, способных привести к выбранному опасному событию, на базе анализа источников опасности или опасной ситуации. Для сбора данных подойдёт, например, опрос сотрудников, использующих анализируемое оборудование.

Шаг 4. Формирование левой стороны диаграммы и учёт факторов эскалации. От причин к опасному событию проводятся линии, формирующие левую сторону диаграммы. При необходимости идентифицируются и включаются в диаграмму факторы эскалации, то есть факторы, способные увеличить вероятность наступления события. Например, такие факторы часто связаны с техническим состоянием механизмов и систем управления.

Шаг 5. Отображение мер контроля на диаграмме. На диаграмму наносятся линии-преграды, обозначающие барьеры безопасности, установленные на пути причин возникновения нежелательного события.

Шаг 6. Описание последствий опасного события. В правой части определяются и подробно описываются последствия события, которые можно предположить. А далее от события к каждому вероятному последствию проводятся соединительные линии. Для наглядности можно создать несколько моделей, охватывающих разные категории последствий.

Шаг 7. Определение мер по снижению последствий. Определяются и наносятся на диаграмму меры, которые помогут снизить негативные последствия. Они имеют форму вертикальных линий-преград. Эти меры должны быть направлены на предотвращение инцидентов и защиту персонала.

Шаг 8. Подготовка плана мероприятий по управлению рисками. Он должен строиться с учетом значимости причин, вызывающих опасное событие, последствий, к которым может привести опасное событие, и эффективности принимаемых мер. В плане указываются сроки, ответственные и конкретные шаги по внедрению новых решений.

Чего поможет достичь анализ рисков с помощью галстук-бабочки

Результаты анализа опасных событий с помощью метода «галстук-бабочка» являются не просто ценным, но наглядным источником обратной связи для улучшения процессов:

• Анализ причин поможет выявить слабые места в существующих мерах контроля или отсутствие нужных. Это поможет разработать и внедрить более эффективные меры контроля для предотвращения подобных инцидентов в будущем. Важно, чтобы такие меры были направлены на достижение целей безопасности и учитывали потенциальные сложности.
• Выявление системных проблем. Метод может помочь обнаружить не только прямые причины инцидента, но и лежащие в основе системные недостатки в организации, процедурах или культуре безопасности. Устранение этих системных проблем имеет долгосрочный эффект в предотвращении будущих инцидентов.
• Обмен знаниями и опытом. Визуальное представление инцидента с помощью «галстука-бабочки» облегчает обмен информацией между различными отделами и уровнями организации.

Главное, о чём нужно помнить

1. Метод «галстук-бабочка» (Bow Tie Analysis) — это наглядная схема, которая показывает путь развития опасного события: от первопричин через возможные меры контроля к последствиям. Оценку проводят в восемь последовательных шагов, начиная с определения самого события и заканчивая планом мероприятий по контролю рисков. Такой подход помогает выстроить действенные меры контроля. Это особенно важно в отраслях с высокой степенью рисков.
2. Для оценки рисков лучше собирать команду из нескольких специалистов. В неё стоит включить тех, кто досконально знает опасную ситуацию, кто напрямую сталкивается с этой опасностью на рабочем месте, а также специалистов службы охраны труда или профильных экспертов.
3. Главные плюсы метода — наглядность и простота: он даёт ясное графическое представление сценариев, не требует специальных знаний или дорогих экспертов. Основной акцент делается на мерах контроля и определении того, насколько они действительно предотвращают возникновение опасного события или смягчают его последствия. При этом учитываются разные технологии и подходы.
4. Недостатки тоже стоит учитывать: схема может излишне упрощать сложные взаимосвязи причин и последствий, а также фокусируется только на одном риске, не показывая, как несколько опасностей влияют друг на друга. Кроме того, на диаграмме сложно отобразить ситуации, когда несколько причин срабатывают одновременно. Для преодоления этих ограничений можно комбинировать метод с другими инструментами.
5. «Галстук-бабочка» — локальный инструмент, который отлично работает в офисах или на производствах с несложными процессами. Для предприятий со сложной технологической цепочкой его лучше комбинировать с другими методиками либо использовать рекомендации Минтруда из приказа № 926, чтобы подобрать более комплексный подход. Такой выбор позволяет получить доступ к актуальным решениям и избежать лишних затрат.
6. На практике оценку проводят в восемь шагов: от выбора опасного события и составления списка его причин до описания последствий и нанесения на схему мер контроля. Завершается всё подготовкой плана мероприятий, который опирается на значимость причин и эффективность выбранных мер.
7. Готовый анализ помогает не просто зафиксировать инцидент, а получить обратную связь: выявить слабые места в существующих мерах контроля, обнаружить системные проблемы и наладить обмен опытом между подразделениями за счёт наглядной визуализации.

Часто задаваемые вопросы

В чём суть метода «галстук-бабочка»?
Суть — в визуализации всех путей возникновения опасного события, его последствий и мер контроля, которые им препятствуют. Диаграмма строится вокруг центрального события: слева показываются угрозы и пути их реализации, справа — последствия, а по обе стороны размещаются меры контроля. Это позволяет увидеть, где защита слаба, и целенаправленно её усилить.

Для чего нужен анализ в форме «галстука-бабочки»?
Анализ нужен, чтобы системно управлять рисками, а не гасить «пожары». Формирует единую, наглядную картину для технических специалистов и руководителей, помогает обосновать затраты на безопасность и показать регуляторам, что организация контролирует свои опасности комплексно.

Каковы недостатки метода «галстук-бабочка»?
Метод статичен — он фиксирует состояние в моменте и быстро устаревает при изменениях в оборудовании или персонале. Он субъективен: состав угроз и последствий зависит от опыта команды. Кроме того, он трудоёмок для большого числа сценариев и не подходит для анализа бытовых или низкоуровневых операционных рисков, где эффективнее простые чек-листы. Однако при правильном применении и комбинировании с другими методами
можно снизить эти ограничения.

Почему «галстук-бабочка» так называется?
Название отражает форму диаграммы. В центре — узел, т. е. критическое событие, слева и справа — два крыла, на которых располагаются угрозы и последствия с мерами контроля. Если дополнительно отобразить факторы, влияющие на надёжность мер контроля (хвост), общий контур напоминает бабочку.

Какое событие является наиболее значимым в анализе «галстук-бабочка»?
Наиболее значимо критическое событие — момент потери контроля над опасностью. Оно служит точкой отсчёта, разделяющей превентивные и смягчающие меры. От того, насколько точно и операционально сформулировано событие, зависит качество всего анализа: слишком широкое определение размывает фокус, слишком узкое — заставляет создавать десятки диаграмм. В таких случаях рекомендуется привлекать экспертов разных категорий и использовать современные технологии сбора данных.

Можно ли использовать метод «галстук-бабочка» для оценки профессиональных рисков?
Да, но с оговорками. Для типичных профессиональных рисков метод может быть избыточным. Однако если речь идёт о сценариях, где участвуют несколько опасных факторов и барьеров, диаграмма помогает наглядно показать все уровни защиты.

Как часто нужно обновлять диаграмму?
Рекомендуемый цикл — не реже одного раза в год, а также при любом изменении, влияющем на меры контроля: модернизация оборудования, смена технологического процесса, изменение штатной структуры, после инцидентов или предписаний надзорных органов. Лучшая практика — внедрить «живые» диаграммы, где каждый владелец меры контроля периодически подтверждает его работоспособность.

Рассылка полезных материалов на почту

Анонсы новых статей, подборки лучших материалов и другие полезные письма. Всё — бесплатно, а мы обещаем не надоедать письмами

09.06.2025